UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO	

SOLICITAÇÃO DE AFASTAMENTO PARA REALIZAÇÃO DE CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM OUTRA INSTITUIÇÃO

NOME:                                                                                 MATRÍCULA:

LOTAÇÃO:                                                                           CONTA-CORRENTE:

CARGO E FUNÇÃO:                                                            BANCO:

C.P.F._______/________/_______ - _____                         AGÊNCIA:

TELEFONE PARA CONTATO:

POSSE NA UESC:      /      /      .

CONCLUSÃO DO ÚLTIMO CURSO (PÓS-GRADUAÇÃO):      /      /      .

 (   )Esp.     (   )Ms.     (   ) Outros     /     Afastamento pela UESC: (   ) Sim     (   ) Não

CURSO PRETENDIDO:

NÍVEL:

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO:

CLASSIFICAÇÃO CAPES (P/ CURSOS NACIONAIS):

UNIVERSIDADE:

Cidade:

Estado:

País:

JUSTIFICATIVA:

	

PERÍODO DE AFASTAMENTO:     /     /     /      A      /     /     /             (até 02 a. p/ Ms e 04 a. p/ Ds)

Data:      /     /     .                      Assinatura _______________________________________

	

PARECER DO DEPARTAMENTO:

Data:      /     /     .

(Anexar Ata da Plenária Departamental e Proposta de Substituição do Docente)

PARECER DA PROPP:                                                                                             Data:      /     /     .

	

DECISÃO DA REITORIA:                                                                                          Data:      /     /     .